扬中职工医保门诊共济新政，1月1日起实施

神仙姐姐

为进一步完善职工医保制度，提高个人账户资金使用效率，减轻群众医疗费用负担，根据国家和省关于职工医保门诊共济保障机制改革的工作部署，镇江市下发《关于印发建立健全镇江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》，明确自2023年1月1日起全市统一实施。

此次实施的职工医保门诊共济保障机制，覆盖职工医保全体参保人员，提高了职工医保门诊统筹待遇。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，超过起付标准的，都纳入门诊统筹基金支付范围。同时，优化医保基金支付顺序，将基金使用从个人账户、起付线、统筹基金的三段式变为自付段、共付段的两段式，大幅降低统筹基金使用门槛。

目前，我市在职职工医保门诊“起付线”为每年2000元，退休人员每年1200元，参保人要先在个人当年账户资金用完后，自己承担起付线以下的费用，过了起付线的部分才可以由医保基金按比例支付。而明年起，参保职工只需要超过门诊“自付段”（在职800元，退休500元），就可以使用统筹基金支付门诊医药费用。

值得一提的是，《通知》对退休人员医保待遇予以政策倾斜，门诊统筹待遇起付线500元，低于在职职工300元。而且在符合条件的二级医疗机构、三级医疗机构就医的门诊统筹基金支付比例也高于在职职工5个百分点。

新政实施后，在职人员普通门诊统筹起付标准为800元，最高支付限额为10000元，基层医疗机构、一级及其他医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就诊报销比例分别提高至90%、80%、75%、60%；退休人员普通门诊统筹起付标准为500元，最高支付限额为10000元，基层医疗机构、一级及其他医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就诊报销比例分别提高至90%、80%、80%、65%（超过限额以上的门诊费用进入职工大病保险报销）。

《通知》还明确，明年起，我市将执行国家和省确定的个人账户计入办法。单位缴费的部分不再划入个人账户，这部分钱用来提高普通门诊的统筹待遇，包括门诊特殊病的统筹待遇。在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金（灵活就业人员参照在职职工执行，个人账户按本人参保缴费基数的2%计入，剩余缴费部分计入统筹基金）；退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入。2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。

“此次改革对个人账户使用范围也作了进一步规范。”据介绍，新政策将参保人员当年账户和往年账户合并为个人账户，在原个人账户使用范围的基础上，按照省文件要求，进一步拓展了使用范围，提高了个人账户家庭共济能力。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户资金也可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助（或大病保险）、长期护理保险等的个人缴费，并探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。（扬中发布）