2015年度居民基本医疗保险政策解读

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扬中市居民基本医疗保险政策解读
（2015年度）

在2015年度居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保缴费之际，为让您更好的了解相关信息，现将有关政策解读如下：
一、参保对象
我市行政区域内职工基本医疗保险参保范围以外的全体城乡居民、外来务工人员及在校学生和在园幼儿。已参加职工基本医疗保险的人员不可重复参加居民医保。所有参加居民医保的人员均已同时参加居民大病保险。
二、年度缴费标准
2015年度居民医保人均筹资标准为590元，其中：居民个人缴纳200元，三级财政补助390元（含30元居民大病保险保费）。居民个人暂不缴纳大病保险基金，今后将逐步探索财政补助与居民个人合理分担的筹资机制。
无业重度残疾人、城市低保人员（含城市三无人员）以及农村五保户参保费用由市财政解决；农村低保人员参保费用由市、镇（区）按6:4比例分担；优抚对象参保费用由各镇（区）财政承担。
三、缴费时间及缴费方式
2015年度居民医保缴费工作将于2014年8月1日至2014年12月31日期间开展，逾期将不予办理。连续不间断参保人员凭《扬中市居民基本医疗保险证》可以就近在我市农村商业银行任一网点缴纳保费。新保或断保人员须持本人二代身份证到所在村委会或社区办理参保手续并缴纳保费。并且新保或断保人员重新参保后，有6个月的费用补偿等待期，也就是说2015年1月1日至6月30日期间发生的费用将不予报销。因此特别提醒广大参保人员一定要按时参保缴费，以免断保影响待遇享受。
四、新生儿参保缴费
新生儿自出生之日起十五个工作日内，父母携带婴儿《出生医学证明》或户口簿可至医保中心为其申请参加当年度居民基本医疗保险，缴费标准为当年居民医保个人需缴费的金额。且参保后费用补偿不受6个月等待期的限制，即新生儿自出生之日起发生的符合政策规定的费用，纳入居民医保补偿范围，享受“即生即保即享受待遇”的惠民政策。
新生儿出生后如超过了十五个工作日的时间限制，则只能于当年的7月1日到12月31日期间缴费参加下一年度的居民医保，且费用补偿受6个月等待期的限制。
五、年度医疗费用结算限额
居民医保年度结算限额：实行保龄与待遇挂钩的原则，参保人连续参保八年及以下，年度可结算医疗费用最高限额为8万元；八年以上每满一年增加1万元，最高限额为12万元。
居民大病保险年度结算限额：纳入大病保险报销范围的合规医疗费用年度最高限额为20万元。
六、门、急诊费用补偿政策
门诊补偿政策：参保人（在校学生、在园幼儿除外）在本市定点社区卫生服务中心（站）门、急诊治疗，发生的门、急诊医药费用（不含检查治疗费用）补偿30%，属中医药服务的补偿35%；在市人民医院门诊治疗发生的医疗费用属中医药服务的，补偿20%；在市中医院门诊治疗发生的医疗费用属中医药服务的，补偿30%；每个参保年度可结算的门、急诊医疗费用最高1000元。
门诊费用结算：凭本人二代身份证在本市社区卫生服务中心（站）就诊并直接结算，未带证就诊的医疗费用不予报销。
七、居民医保住院费用补偿政策
住院补偿政策：在本市定点的乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院治疗的个人先付300元，然后补偿住院费用的85%；在本市其他定点医疗机构住院治疗的个人先付500元，转外就医住院治疗的个人先付1000元（含镇江第一人民医院、镇江江滨医院、镇江第四人民医院、三五九医院、镇江中医院）及相应个人自付比例后，然后按下列不同比例予以补偿：10000元（含10000元）以内的部分，补偿60%；10001~50000元部分，补偿65%； 50001~120000元部分，补偿70%。
参保人员确因病情需要转到外地医院诊治，须由市人民医院或市中医院确认同意并报市医保中心备案。转特约医院的，个人先自付可结算医疗费用总额的15%；转非特约医院（原则上限二级及二级以上医院）的，个人先自付可结算医疗费用总额的30%；未经批准转市外就诊的，个人先自付可结算医疗费用总额的40%，然后再按规定结算转诊的医疗费用。
参保人员到镇江第一人民医院、镇江江滨医院、镇江第四人民医院、三五九医院、镇江中医院就医，恢复办理转诊手续，且需持医保卡（证）直接结算（外伤及计划生育四项手术除外，但须入院时登记）。在办理转诊手续的前提下，报销比例参照扬中市级医院执行；未办转诊手续的，个人先付15%再予报销；未直接结算的，医保基金不予支付。
住院费用结算：在本市定点医院发生的住院费用凭二代身份证在经治医疗机构直接结算兑付（外伤及计划生育四项手术除外）；转往外地住院治疗的费用，凭病历、医院收费收据、费用结算清单、出院小结、转院证明、居民基本医疗保险证、身份证等材料到医保中心结算。
八、视作住院补偿的门诊费用
癌症患者门诊放化疗、肾病患者门诊透析以及器官移植后的抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血门诊治疗每一个疗程视为一次住院。
慢性支气管炎、哮喘，肺气肿、肺心病，脑血管意外恢复期及后遗症，糖尿病，冠心病，急慢性肝炎，血吸虫病，帕金森氏综合症，精神分裂症患者符合住院指征和标准，在同一定点医疗机构门诊不间断治疗一周以上的视为一次住院。
九、孕产妇住院分娩纳入居民基本医疗保险报销范围
参加居民基本医疗保险的育龄妇女，生育后未能享受生育保险待遇的，由居民基本医疗保险基金实行补偿。最高支付限额为分娩顺产400元，剖腹产500元。符合报销条件的孕产妇住院分娩后，凭医疗机构出具的新生儿出生医学证明、医院收费收据、结算单、费用结算清单、出院小结、参保证、身份证等材料至医保中心直接结算。
十、居民医保不予报销的费用
超越城镇职工基本医疗保险规定标准的医疗费用；自费范围的费用，如自购药品、家属陪护费、救护车费、空调费、燃料费、伙食费、手术矫形、美容、镶牙、康复治疗等；交通事故、服毒、自伤、自残、自杀、酒后事故、打架斗殴、因工作原因发生的事故及违反治安管理法律、法规所发生的医疗费用。
十一、居民大病保险费用补偿政策
大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的，经居民医保、医疗救助补偿后，在一个医保结算年度内个人负担超过规定起付线以上的合规医疗费用。
大病保险起付线暂定为20000元。具体报销比例为：0~50000元（含本数，下同）以内的部分，大病保险支付50%；50000元~100000元以内的部分，大病保险支付60%；100000元~200000元以内的部分，大病保险支付70%。
十二、居民大病保险不予报销的费用
合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。根据省、市相关规定，下列费用不列入大病保险支付范围：
（1）《扬中市居民基本医疗保险暂行办法》（扬政发〔2009〕57号）第二十三条规定的不予补偿的费用（详见第九条：居民医保不予报销的费用）；（2）超出《镇江市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《镇江市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》规定内的医疗费用；（3）在非定点医疗机构就医发生的医疗费用；（4）门诊费用（在定点医疗机构发生的门诊视作住院的费用除外）；（5）等待期内发生的医疗费用；（6）转外就诊个人先行自付的费用；（7）其他医保政策法规规定的不应由医保基金支付的费用。
本资料仅供宣传，具体政策请以《扬中市居民基本医疗保险暂行办法》、《扬中市居民大病保险实施方案（试行）》等相关文件为准。
咨询电话：88366165、85106165、88339606、85109606、88359582、85109582

本主题由 带头大哥 于 2014-8-20 10:10 设置高亮

yetengfeifei

以前婴儿也可以保险吗

skalptel

顶一个

洋洋崽崽

以前在企业上班有保险，现在出来了，保险断交2年了，如果现在个人续交的话具体怎么办呢？

石油人

下载后研读

poomo

视作住院补偿的如何操作的？
先用身份证挂1元钱的号治疗，再拿发票到你们那里报销吗？还是挂10元自费号，再集中到贵中心报销？